天水市司法局关于《天水市城镇职工基本医疗保险生育保险实施办法(修订送审稿)》公开征求意见的公告

发布日期:2020-01-16 10:52 信息来源:天水市司法局 法规和规范性文件科 浏览次数: 字号:[ ]

为了健全完善城镇职工基本医疗保险和生育保险制度,增强基金共济能力,促进医疗保障事业更公平、更可持续发展,现将市医保局起草的《天水市城镇职工基本医疗保险生育保险实施办法(修订送审稿)》公布,征求社会各界意见。具体事项如下:

一、截止日期。征求意见截止日期为2020年1月31日。

二、报送方式。可以通过信件、传真和电子邮件等多种方式,提交意见,并请注明联系人和联系方式。

(一)通讯地址:天水市秦州区七里墩天河广场D座1407室(信封请注明“《天水市城镇职工基本医疗保险生育保险实施办法(修订送审稿)》意见”字样);

(二)联系电话:0938-8296396;

(三)传真:0938-8295044;

(四)电子邮箱:tssfjlfk@163.com。    


天水市司法局

2020年1月16日


天水市城镇职工基本医疗保险生育保险实施办法(修订送审稿)


第一章 总则

第一条 为健全完善城镇职工基本医疗保险和生育保险制度,增强基金共济能力,促进医疗保障事业更加公平、更可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》《甘肃省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》等法律、法规和相关规定,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险和城镇职工生育保险(以下简称医疗生育保险)按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体要求合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

第三条 医疗生育保险按照“广覆盖、保基本、可持续、权利与义务相对等、保障水平与社会经济发展水平相适应”的原则,在全市实行统一政策、统一标准、统一基金、统一管理、两级经办的运行模式。

第四条 医疗生育保险基金实行市级统筹,按照“税务部门征缴、医保部门管理、财政部门监督”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,专户管理、统收统支、调剂使用。

第五条 市医疗保障行政部门主管全市医疗生育保险工作,统一管理医疗生育保险基金。县区医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗生育保险工作。 

市、县区级医疗保障经办机构具体承担本级参保登记、权益记录、待遇核定等工作。

市、县区财政、税务、审计、卫生健康等部门按照各自职责,协同做好本办法的实施工作。


第二章 参保登记

第六条 城镇职工基本医疗保险覆盖范围包括:我市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、私营经济组织、民办非企业等单位(以下统称用人单位)的在职职工和退休人员。灵活就业人员可自愿参加城镇职工基本医疗保险。

城镇职工生育保险参保登记不单独办理。用人单位在参加城镇职工基本医疗保险的同时,必须同步参加城镇职工生育保险。本办法实施后,未同时参加城镇职工基本医疗保险和生育保险的用人单位及其在职职工,由医疗保障经办机构直接增加未参加的险种。

参加城镇职工基本医疗保险必须同时参加城镇职工大额医疗保险。

第七条 参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员范围包括:无雇工的个体工商户、未随用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,且具有我市户籍或非我市户籍但已办理了我市居住证,男18周岁至60周岁、女18周岁至55周岁。

与原单位解除劳动关系的城镇职工基本医疗保险参保人员,按灵活就业人员参保办法接续城镇职工基本医疗保险,缴费年限累计计算。

灵活就业人员暂不纳入城镇职工生育保险实施范围。

第八条 用人单位应当自成立之日起30日内,向医疗保障经办机构申请为全体职工办理参保登记,并提供以下材料:

(一)单位名称、地址、类型、法定代表人或者负责人、统一社会信用代码、开户银行账号等单位基本信息,以及全体职工的身份证号码等基本信息;

(二)按国家统计局规定口径统计的在职职工工资表、退休人员养老金发放表; 

(三)医疗保障行政部门规定的其他材料。

秦州、麦积两区行政区域内的中央、省、市属用人单位,在市级医疗保障经办机构办理参保登记;秦州、麦积两区行政区域内区属用人单位,分别在辖区医疗保障经办机构办理参保登记;五县境内的中央、省、市、县属用人单位,分别在辖区医疗保障经办机构办理参保登记。

第九条 用人单位依法终止或者名称、地址、类型、法定代表人或负责人、开户银行账号、统一社会信用代码等登记事项发生变更的,应当自终止或者变更之日起30日内,到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理注销或者变更登记。

第十条 用人单位新录用的人员,应在录用当月办理医疗生育保险参保登记或转移接续手续。因参保职工调出、退休、死亡以及终止劳动关系等发生人员变动的,应于次月15日前凭有关资料到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理变更手续。

第十一条 符合参保条件的灵活就业人员首次参保,持户口本或居住证、身份证及相关资料,在户籍(或居住证)所在地的县区医疗保障经办机构办理参保登记。


第三章 缴费核定

第十二条 用人单位和参保人员依法承担足额缴纳医疗生育保险费的责任和义务。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳,城镇职工生育保险费由用人单位缴纳,参保人员个人不缴纳城镇职工生育保险费。

第十三条 在职职工医疗生育保险费个人缴费基数为本人上年度月平均工资,工资总额按国家统计局规定的口径执行。月平均工资高于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的,按300%计算个人缴费基数;低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的,按60%计算个人缴费基数。

用人单位缴费基数为本单位全部参保在职职工个人缴费基数之和。

新参保单位及其在职职工缴费基数均按全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资核算。

灵活就业人员缴费基数按全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资计算。

第十四条 在职职工个人城镇职工基本医疗保险费缴费费率为本人缴费基数的2%。灵活就业人员城镇职工基本医疗保险费缴费费率为灵活就业人员缴费基数的8%。

用人单位按照城镇职工基本医疗保险费和城镇职工生育保险费缴费费率之和按月缴纳医疗生育保险费用。其中,城镇职工生育保险费缴费费率为本单位缴费基数的0.9%,城镇职工基本医疗保险费缴费费率为本单位缴费基数的6%。

第十五条 用人单位发生合并、兼并、联营、分立、转让、租赁、承包时,应先清偿原单位欠缴的医疗生育保险费,承担其债权、债务的新用人单位必须承担原单位及其职工的医疗生育保险责任,为职工办理变更手续,及时足额缴纳保险费。

第十六条 依法破产的企业在清算财产时,应在资产变现中支付所欠职工工资后优先一次性清偿历年欠缴的医疗生育保险费,并足额一次性预缴纳在职职工当年以及按以下标准核算的退休人员基本医疗保险费:

退休人员应预缴基本医疗保险费=破产当年该企业养老金发放总额×2%×10年+破产上年全市退休人员医疗保险统筹基金人均支出额×退休人数×10年。

第十七条 城镇职工基本医疗保险最低缴费年限为男满25年、女满20 年。  

达到法定退休年龄且缴费年限符合最低缴费年限规定的正常缴费参保人员,从次月起个人不再缴费,同时享受退休人员的医疗保险待遇。

第十八条 2009年11月1日前参加城镇职工基本医疗保险(包括与原单位解除劳动关系后以灵活就业人员身份接续城镇职工基本医疗保险的参保人员)且缴费未中断的参保人员,达到法定退休年龄退休不受最低缴费年限限制。缴费出现中断的,应一次性补缴中断期间的医疗生育保险费,方可享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。

第十九条 2009年11月1日后首次参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,达到法定退休年龄但最低缴费年限未达到本办法第十八条规定的,须一次性缴纳医疗生育保险费至最低缴费年限(缴费出现中断的,还应先一次性补缴中断期间的医疗生育保险费),方可享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。

第二十条 本办法实施前,已超过法定退休年龄但最低缴费年限未达到规定年限,确因经济困难无法完成一次性补缴的灵活就业人员,设定5年过渡期(2020—2024年)。过渡期内允许继续逐年缴纳城镇职工基本医疗保险费,缴费基数按缴费当年灵活就业人员缴费标准核定,享受在职职工基本医疗保险待遇。过渡期满后,须按本办法规定一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费至最低缴费年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。未达到最低年限且未一次性缴纳的,视为参保终止,不再享受职工基本医疗保险待遇。

第二十一条  跨统筹区或统筹区内转移医疗生育保险关系的参保人员,持转出医疗保障部门开具的参保凭证申请办理接续手续,自转入当月起按照本办法规定标准缴纳医疗生育保险费。原城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限累计计算。达到法定退休年龄后享受退休人员基本医疗保险待遇,最低缴费年限须满足第十七条规定,或按本办法规定一次性缴纳至最低缴费年限。

第二十二条 用人单位未按时办理参保登记或未按时核定缴费基数的,首次参保或续保时需补缴应保未保或断保期间的医疗生育保险费。

第二十三条 与原单位解除劳动关系,接续灵活就业人员城镇职工基本医疗保险关系的参保人员,须从解除劳动关系次月起缴纳城镇职工基本医疗保险费。灵活就业参保人员断保后续保的,须补缴中断期间的基本医疗保险费。

第二十四条 一次性缴纳至最低缴费年限的医疗生育保险费计算标准:在职职工为退休当年本人缴费基数×8.9%×差额月数;灵活就业参保人员为退休当年灵活就业人员缴费基数×8%×差额月数。

补缴医疗生育保险费计算标准:在职职工和灵活就业人员均为补缴年度应缴费金额之和。


第四章  费用征缴

第二十五条 医疗保障经办机构负责核定本级用人单位和参保职工医疗生育保险费,并及时向税务部门推送相关信息。税务部门负责统一征缴医疗生育保险费,按规定缴入国家金库天水市中心支库,并将征缴信息及时反馈医疗保障部门。国家金库天水市中心支库每周将征缴的职工医疗生育保险费全额划转至市级医疗生育保险基金财政专户。

第二十六条 用人单位应为职工连续参加医疗生育保险,并按时足额缴纳医疗生育保险费,接受职工监督。职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴(灵活就业人员除外)。

第二十七条 财政全额拨款用人单位的医疗生育保险费,应足额列入本级财政年度预算;财政差额拨款用人单位的医疗生育保险费,由财政承担的部分应足额列入本级财政年度预算,用人单位承担的部分由单位自筹。财政预算医疗生育保险费由用人单位按月申请,通过税务部门收缴国库。

 第二十八条 用人单位应根据医疗保障经办机构核定的金额,每月按规定时间到税务部门缴纳医疗生育保险费。

灵活就业人员应根据医疗保障经办机构核定的金额,于每年1月1日至6月30日前到税务部门按年缴纳基本医疗保险费。

第二十九条 医疗生育保险基金由个人账户和统筹基金构成。两者应按各自的支付范围分别核算,不得相互挤占。


第五章 个人账户

第三十条  医疗生育保险基金为参保人员建立基本医疗保险个人账户(以下简称个人账户)。个人账户资金归参保人员个人所有,用于支付医疗保险政策范围内门诊医疗费用和定点零售药店购药费用,可以累计结转使用,但不得提取现金。

第三十一条 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。在用人单位缴纳的医疗生育保险费中,按在职职工本人缴费基数的1%划入个人账户,剩余部分用于建立统筹基金。

第三十二条 灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费,按本人缴费基数的3%划入个人账户,剩余部分用于建立统筹基金。

第三十三条 退休人员从批准退休的次月起,按本人养老金的2%划入个人账户资金。

第三十四条 参保人员调出、死亡的,参保单位应及时申报办理人员增减手续。参保人员死亡后,个人账户余额由合法继承人继承;无合法继承人的,个人账户余额划入统筹基金;因参保单位未及时申报造成多划拨个人账户资金的,医疗保障经办机构应追回多划拨的资金,个人账户资金余额不足的,由参保单位代为补齐。参保人员调出统筹区的,个人账户余额随医疗生育保险关系划转到转入地医疗保障经办机构。


第六章 医疗生育待遇

第三十五条  参保人员报销范围内的住院费用、门诊慢特病费用、生育医疗费用和生育津贴由统筹基金按规定支付。

第三十六条 参保人员统筹区内就医、生育,执行甘肃省药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录(以下简称“三个目录”)。统筹区外就医、生育,执行就医地“三个目录”,待遇支付方式和标准按本市规定执行。

第三十七条 参保人员使用“三个目录”内的甲类药品、诊疗项目、医疗服务设施发生的费用全额纳入报销范围;使用“三个目录”内的乙类药品、诊疗项目、医疗服务设施发生的费用,先由个人自付10%后纳入报销范围。 

第三十八条 城镇职工基本医疗保险待遇支付期按自然年度计算,待遇执行时间以入院日期为准,一个自然年度内最高支付限额为每人8万元。

第三十九条 统筹基金支付城镇职工基本医疗保险报销范围内住院费用设立起付标准,起付标准以下部分由个人自付。起付标准按医疗机构级别确定:三级医院为800元,二级医院为400元,一级医院为150元。 

第四十条  参保人员统筹区内住院发生的报销范围内费用,统筹基金报销比例按“起付标准—5000元、5001—10000元、10000元以上”三个标准分段计算,在职职工分别为90%、92%、95%,退休人员相应提高2个百分点。参保人员按规定进行备案后转外就医的,统筹基金报销比例在以上标准的基础上相应降低5个百分点。

第四十一条  参保人员在急诊后转住院治疗且时间不间断的,发生的急诊费用纳入本次住院医疗费用一并报销。急诊治疗后死亡或在急诊留观治疗5日以上(含5日)未住院的,急诊医疗费用参照住院标准予以报销。 急诊入院条件按照卫生健康部门相关规定执行。

第四十二条 参保人员患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的门诊慢特病病种,办理了审核备案手续后,门诊医疗费用由统筹基金按比例进行报销。每人每年只计算一次起付标准,起付标准按医疗机构级别确定:三级医院为800元、二级医院为400元、一级医院为150元。在统筹区内定点医疗机构就医、购药发生的起付标准以上的报销范围内费用,退休人员报销比例为80%,在职职工报销比例为75%;在统筹区外治疗、购药发生的起付标准以上报销范围内费用,报销比例降低5个百分点。参保人员门诊慢特病使用国家谈判药品的,按有关规定执行。 

门诊慢特病费用和住院费用的统筹基金年度最高支付限额合并计算。

市医疗保障行政部门负责制定门诊慢特病管理具体政策,确定并调整纳入管理的病种。

第四十三条 首次参加医疗生育保险的用人单位新录用人员,从缴费次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇,当年最高支付限额按实际参保缴费时间折算。

第四十四条 用人单位未按时缴纳医疗生育保险费的,欠费期间在职职工发生的医疗费用统筹基金不予支付。用人单位足额补缴医疗生育保险费后次月,恢复在职职工医疗生育保险待遇。

第四十五条 跨统筹区或统筹区内转移医疗生育保险关系的参保人员,自接续缴费之日起享受本办法规定的医疗生育保险待遇。

第四十六条 无任何城镇职工基本医疗保险参保缴费记录的灵活就业人员首次参保,自缴费之日起3个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。

错过缴费期或跨年度中断参保的灵活就业参保人员,须一次性缴纳当年和中断期间的基本医疗保险费,自缴费之日起3个月后至当年12月31日享受当年城镇职工基本医疗保险待遇。

第四十七条 城镇职工生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。 

用人单位依照本办法参加生育保险并按时缴纳医疗生育保险费的, 财政全额拨款和差额拨款的女职工享受生育医疗费待遇;其他女职工,缴费满一年(含一年)的享受生育医疗费待遇和生育津贴,缴费不满一年的只享受生育医疗费待遇;男职工配偶未就业的,可享受生育医疗费待遇。 

违反国家计划生育政策规定怀孕的,不享受生育保险待遇。 

第四十八条 生育医疗费用包括统筹基金支付范围内的产前检查、生育或非选择性别流产(含宫外孕)费用。

第四十九条 生育津贴以用人单位全部在职职工当年生育医疗保险费个人缴费基数的平均值除以30天为基数,按以下规定的天数计发: 

(一)女职工生育的,享受180天(其中多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天)的生育津贴。 

(二)女职工怀孕后,三个月以下非选择性别流产的,享受15天的生育津贴;满三个月不满四个月非选择性别流产的,享受30天的生育津贴;满四个月不满七个月非选择性别流产的,享受42天的生育津贴;满七个月以上非选择性别流产的,享受90天的生育津贴。 

第五十条 女职工生育后出现的并发症、合并症、因生育引起的疾病及产后产褥病症、计划生育手术并发症和患其他疾病发生的医疗费,按照城镇职工基本医疗保险规定执行。


第七章  医药管理

第五十一条  参保人员持社会保障卡或身份证、《职工医疗保险手册》在定点医疗机构就诊,转诊转院患者还须出示相应的转诊转院手续。定点医疗机构应认真核验身份,做到人、卡(证)相符,并及时准确上传相关信息。同时,应对参保患者如实告知医疗生育保险相关政策及规定。

第五十二条   参保人员就医、生育发生的报销范围内医疗费用,由定点医疗机构按政策与参保人员直接结算(按规定由医疗保障部门结算的除外),参保患者只支付应由个人承担的部分,统筹基金支付部分由医疗保障部门与定点医疗机构结算。

第五十三条  参保人员因病情需要转往统筹区外定点医疗机构住院治疗的,持本人社会保障卡和市域内三级定点医疗机构或本人医疗生育保险关系所属县区最高级别定点医疗机构出具的转院证明,按规定程序向本人医保关系所属医疗保障经办机构办理临时异地就医备案。临时异地就医原则上应转往市域外三级或专科定点医疗机构诊治,备案手续当次住院有效。按规定进行备案的,按照转外就医规定进行报销。

临时异地就医备案参保人员因病情需要再次转院的,应由再次转出的医疗机构出具转院证明,在5个工作日内向本人医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构备案。

临时异地就医备案参保人员在同一定点医疗机构复诊同一疾病的,只需持转入医疗机构复诊建议向本人医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构进行备案,即可继续住院治疗,不需再次开具转院证明。

未按要求进行临时异地就医备案参保人员在统筹区外发生的医疗费用报销比例降低20个百分点。

第五十四条 异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作的参保人员(以下简称异地人员),应向本人医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构提供必要的材料,办理长期异地就医登记备案。异地人员登记备案后,持本人社会保障卡在长期异地就医备案地定点医疗机构就医。

异地人员因病情需要转往长期异地就医备案地外医疗机构治疗的(原则上应转往三级或专科定点医疗机构诊治),应由备案就医地三级定点医疗机构出具转诊转院证明,在5个工作日内向本人医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构备案。备案手续当次住院有效,报销比例按本办法转外就医规定执行。长期异地就医备案期间,异地人员未经备案在长期异地就医备案地以外医疗机构发生的医疗费用报销比例降低20%。

第五十五条 参保人员短期外出(包括异地人员短期离开长期异地就医备案地)期间,因突发疾病需要及时救治的,可就近住院治疗。并在急诊入院后5个工作日内,由患者本人或家属向医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构备案,报销比例按本办法转外就医规定执行。未按规定备案的报销比例降低20个百分点。急诊住院条件按照卫生健康部门相关规定执行。

第五十六条  转诊转院参保人员和异地人员,备案后应持本人社会保障卡到定点医疗机构办理住院登记,出院时直接结算医疗费用;没有实现直接结算的,由就医医疗机构出具未直接结算的说明材料,出院后3个月内携带就医发票、病历首页、出院证明、费用清单到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构进行结算。

异地急诊参保人员在定点医疗机构住院的,按规定备案后直接结算医疗费用,未实现直接结算的参照上款规定结算;未在定点医疗机构住院的,出院后3个月内携带就医发票、病历首页、出院证明、费用清单到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构进行结算。

第五十七条 女职工或符合条件的男职工配偶怀孕后,应到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理备案手续,自主选择在同一定点医疗机构进行产前检查和住院分娩。备案后发生的产前检查和生育住院费用予以报销,备案前的费用由个人自付。生育保险备案后,因病情确需变更定点医疗机构的,持原备案医疗机构出具的转院证明重新备案。

女职工或符合条件的男职工配偶备案后,到备案定点医疗机构进行产前检查,产生的费用由个人垫付,生育或非选择性别流产医疗终结后与住院医疗费用一并结算。 因转院重新备案的,产前检查费用只报销转入医疗机构发生的费用,转出医疗机构发生的费用由个人自付。

第五十八条 因特殊原因不能在本市定点医疗机构分娩或非选择性别流产(含宫外孕)的,应到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理备案手续;未办理备案手续而擅自到外地住院的不予报销。  

第五十九条 女职工产假结束后,由用人单位向医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构申请办理生育津贴待遇。 

第六十条  参保人员因下列情形发生的医药费用不纳入医疗生育保险基金支付范围:

(一)非定点医疗机构就医、生育(急救、危重疾病除外)以及非定点零售药店购药的;

(二)超过规定医疗收费标准的;

(三)在国外或港、澳、台地区就医、生育的;

(四)应当从工伤保险基金中支付的;

(五)交通事故、医疗事故、意外事故等原因造成伤害或妊娠终止,明确由他方负责的;

(六)违法犯罪,打架斗殴,吸毒,酗酒,戒烟,戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症、妊娠终止的;

(七)预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍、胚胎移植、非功能性矫形、纠正非先天性生理缺陷的;

(八)违反国家、省、市计划生育规定生育或者实施生育手术的;

(九)传染病暴发流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的(上级部门有规定的按规定执行);

(十)虚挂床位或冒名顶替住院的;

(十一)购买生活用品、化妆品、保健品等医保目录范围之外物品的;

(十二)国家和省、市医疗生育保险政策规定的其他不予支付费用的情形。


第八章 基金管理

第六十一条 全市医疗生育保险基金全部纳入市级财政专户管理,实行收支两条线,专款专用,不得挤占挪用。市医疗保障行政部门开设支出户。撤销市、县区原城镇职工生育保险基金财政专户、收入户、支出户以及县区城镇职工基本医疗保险基金财政专户,不再单列生育保险基金收入。在医疗生育保险基金待遇支出中增设生育待遇支出项目和子项目。

第六十二条 市医疗保障行政部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的要求,综合考虑本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支相关因素,负责编制下年度医疗生育保险基金年度收支预算草案,经市财政部门审核后,按规定程序报批。

第六十三条  医疗生育保险基金支出实行总额控制。市医疗保障行政部门根据批复的全市当年基金支出预算总额,编制市、县区基金付费总额控制指标。医疗生育保险基金支出应控制在本级当年基金付费总额控制指标以内,市医疗保障行政部门拨付市、县区的医疗生育保险基金不能超过本级当年总额控制指标。

第六十四条 市级财政专户按季度根据市医疗保障行政部门支出计划将所需的基金拨入市级医疗生育保险基金支出户。县区医疗保障行政部门应于每季度首月25日前据实向市医疗保障行政部门申报上季度医疗生育保险费用,并按要求提供支出明细表,经市医疗保障行政部门审核后拨付县区医疗生育保险基金支出户。市、县区医疗保障行政部门应严格按规定时限和程序与定点医药机构结算费用、划拨个人账户资金。

第六十五条 建立个人账户金支出专户,市、县区医疗保障经办机构按照本办法第五章规定的标准核算本级个人账户金,市医疗保障行政部门按季拨付到个人账户金支出专户,并为参保人员个人账户拨付额度。个人账户发生的医药费用通过个人账户金专户与定点医药机构按季度进行结算。

第六十六条 医疗生育保险基金建立风险金制度。风险金按每年筹资总额的5%计提,当风险金规模累计达到当年筹资总额的15%后不再计提。风险金由市医疗保障行政部门统一计提,在市级医疗生育保险基金财政专户进行管理。风险金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口。风险金动用后应及时计提补足差额。

第六十七条  各级医疗保障行政部门要做好医疗生育保险基金会计核算工作,准确反映基金运行情况,确保基金安全、有效使用。市医疗保障部门、财政部门要建立健全基金风险预警机制,定期分析基金运行情况,发现问题及时纠正,重大问题要向市政府和上级业务主管部门报告,主动接受监督、防范基金风险。

第六十八条 医疗生育保险基金当年入不敷出时,按以下顺序保障基金支付:

(一)动用历年滚存结余中的存款。

(二)按程序申请动用风险基金。

(三)同级财政部门给予补贴。

(四)在财政给予支持的同时,按照有关规定报批后调整医疗生育保险缴费比例、个人账户划拨比例以及待遇支付政策。

六十九条 全面推行总额控制下的以按病种付费为主,以人头(次)定额结算、单病种结算、特殊病种补助为补充的多元复合式医保支付方式改革,积极探索按疾病诊断分组(DRGs)付费方式,控制医药费用支出,提高基金使用效率。支付方式及支付标准由市医疗保障行政部门统一制定调整。

第七十条  医疗生育保险管理经办工作经费纳入市、县区年度财政预算,确保日常工作顺利开展。工作经费不得从医疗生育保险基金中列支。


第九章 其他医疗待遇

第七十一条   离休干部、老红军不参加基本医疗保险,原享有的医疗待遇不变,所需资金由原渠道解决。 

第七十二条  机关事业单位应在参加基本医疗保险的基础上建立公务员医疗补助制度。公务员医疗补助资金,按照工资总额和养老金之和的2%筹集。全额拨款单位由各级财政列支,差额拨款单位由财政和单位分别承担。公务员医疗补助办法由市医疗保障行政部门会同市财政部门另行制定。

第七十三条   建立全市统一的大额医疗保险制度。大额医疗保险基金的筹资标准为:未享受公务员医疗补助的参保人员每人每年100元;享受公务员医疗补助的参保人员每人每年80元。参保人员发生的报销范围内医疗费用,经基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险按规定支付后,超出最高支付限额的部分由大额医疗保险按比例支付,报销比例为90%,最高支付限额为30万元。承办全市大额医疗保险的商业保险公司由市医疗保障行政部门按程序统一公开招标确定。职工大额医疗保险办法由市医疗保障行政部门会同市财政部门另行制定。

第七十四条  企业根据经营状况,可建立企业补充医疗保险,用于职工和退休人员享受基本医疗保险待遇以外的医疗补助。 企业补充医疗保险筹资和支付的具体办法、标准,由企业自行制定,并报医疗保障部门备案后实施。

企业补充医疗保险支出在工资总额4%以内的部分,从福利费中列支;福利费不足列支部分,可进入成本列支。 


第十章 监督管理

第七十五条  医疗保障部门和财政部门应加强对医疗生育保险基金的监督管理,审计部门定期对基金收支、管理和使用情况进行审计。

第七十六条  医疗保障行政部门应加强对医疗保险经办机构和定点医药机构的监督检查,接受群众举报和投诉并依法及时处理。

第七十七条  定点医药机构实行服务协议管理,建立考核评价机制和动态管理机制。定点医疗机构应当成立相应的医保管理部门;定点医药机构需建立和完善内部管理制度、配备专(兼)职管理人员、严格执行医疗生育保险政策、认真履行服务协议、为参保人员提供优质高效的医疗生育保险服务。定点医药机构服务协议管理办法由市医疗保障行政部门制定。

第七十八条  承担医疗生育保险管理经办职责的相关单位和定点医药机构及其工作人员,用人单位,参保人员违反本实施办法的,按照《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规及有关规定追究行政或法律责任。


第十一章  附则

第七十九条 市医疗保障行政部门会同市财政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗生育费用增长幅度等因素,提出调整医疗生育保险筹资比例、支付范围和标准的建议,报市人民政府批准后执行。

第八十条 本办法施行前,参保人员已发生的应支未支的医疗和生育费用,按原政策规定的待遇标准支付。 

第八十一条  对突发的流行性疾病和因自然灾害等因素造成的大范围危重病人救治医疗费,由各级政府协调解决。

第八十二条   本办法自2020年  月  日起施行,有效期5年。原市、县(区)有关部门、单位医疗生育保险政策与本办法不一致的,按照本办法执行。原《天水市城镇职工基本医疗保险办法》(天政发〔2014〕115号)和《天水市城镇职工生育保险实施办法》(天政发〔2016〕121号)同时废止。


打印 关闭
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统