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[天政发〔2018〕142号]天水市人民政府关于印发天水市城镇企业职工大额医疗保险办法的通知
天水市政府门户网站 www.tianshui.gov.cn   时间:18-12-05 11:10:04   来源:天水市人民政府办公室

TSFD-2018Z-004

 

天水市人民政府关于印发天水市
城镇企业职工大额医疗保险办法的通知
天政发〔2018〕142号

 

各县区人民政府,市政府有关部门,市属及驻市有关单位:
  《天水市城镇企业职工大额医疗保险办法》已经2018年11月26日市政府第35次常务会议审议通过,现予印发,请遵照执行。 

 

天水市人民政府
                             2018年12月1日

 

天水市城镇企业职工大额医疗保险办法

 

  第一条  为了完善我市城镇企业职工医疗保障体系,减轻城镇企业职工基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用负担,化解疾病风险,根据相关政策规定,结合本市实际,制定本办法。
  第二条  本办法所称大额医疗保险,是指为解决参保企业职工因病住院所发生的医疗费用超过基本医疗保险和企业补充医疗保险年度最高支付限额以上部分,而建立的社会保险和商业保险相结合的补充医疗保险制度。
  第三条  凡参加天水市城镇企业职工基本医疗保险的单位以及以个体名义参保的灵活就业人员,应同时参加大额医疗保险。
  第四条  大额医疗保险采用企业和职工共同缴费,由市社会保险经办机构统一组织投保,商业保险公司赔付,职工个人受益的模式运作。市社会保险经办机构应通过招投标方式选择一至两家信誉度较高的商业保险公司为参保人员统一投保。
  第五条  大额医疗保险所涉及的医疗机构的管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施及就医管理办法等,参照天水市城镇职工基本医疗保险制度有关规定执行。
  第六条  大额医疗保险费缴费标准按着“以支定收、略有节余”的原则确定,按每人每年100元筹集,其中个人(含退休人员)缴50元,所在单位补助50元。
  第七条  大额医疗保险费原则上以企业为单位进行核算和收缴,参保企业应在市社会保险经办机构核定完本单位职工大额医疗保险费参保人员和缴费基数后,于每年6月30日前,将当年大额医疗保险费缴存到商业保险公司开设的银行大额医保收费账户;灵活就业人员参加大额医疗保险的,由具体承保的保险公司现场收缴后自行进账。
  第八条  大额医疗保险基金用于支付基本医疗保险、企业补充医疗保险最高支付限额以上的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的住院费用,报销比例为90%,最高支付限额为每人每保险年度30万元。
  第九条  大额医疗保险费用结算推行“一站式”办结制度,即各定点医疗机构直接与参保患者按照结算单直接结算。
  第十条  未能实现“一站式”结报的参保患者发生大额医疗保险赔付时,参保单位或个人应及时向商业保险公司提交全套赔付资料,商业保险公司应在收到资料后30个工作日内结算完毕,将应报销的大额医疗保险金拨付至单位或个人。
  第十一条  新参加城镇职工基本医疗保险的人员,在当年6月30日前核定大额医疗保险并缴费的,从其参保下月起享受大额医疗保险。7月1日以后新参保人员,大额医疗保险费缴纳及待遇享受从下一个年度起算。
  第十二条  参保人员在本统筹范围内调动的,大额医疗保险责任继续有效;调出本统筹范围的,大额医疗保险责任终止,缴纳的大额医疗保险费不予退回。
  第十三条  市社会保险经办机构按照公平竞争、择优选择的原则确定商业保险公司承保大额医疗保险,签订协议并对履行协议情况进行稽核监督。
  第十四条  市社会保险经办机构可根据基本医疗保险政策变化和大额医疗保险的运行情况,与商业保险公司共同协商,对本办法确定的保险费率、赔付标准和最高赔付限额等适时提出调整意见,报经市人民政府批准后执行。
  第十五条  大额医疗保险实行单险种管理。商业保险公司应按照“互惠互利”的原则经营,加强对大额医疗保险费的管理,严格执行有关财务管理规定,对该险种业务单独核算,单独管理,提高服务质量,按规定及时赔付参保人员的医疗费用。
  第十六条  本办法自发布之日起施行,有效期5年。2009年6月22日天水市人民政府发布的《天水市城镇企业职工大额医疗保险办法》(天政发〔2009〕49号)同时废止。


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